Αλλαγές στη θεώρηση των ιατρικών γνωματεύσεων και των παραπεμπτικών των ασφαλισμένων του ΕΟΠΥΥ έφερε το 2018, στο πλαίσιο της αναδιοργάνωσης για την περιστολή των δαπανών μέσω εξορθολογισμού των διαδικασιών παροχής υπηρεσιών υγείας, όπως προβλέπονται από τον Κανονισμό Παροχών του Οργανισμού.
Στο εξής, οι θεωρήσεις θα γίνονται από ελεγκτές γιατρούς του τόπου κατοικίας των ασφαλισμένων ή του τόπου όπου παρασχέθηκαν οι υπηρεσίες, αποκλειστικά, χωρίς να γίνονται δεκτές θεωρήσεις από ελεγκτές που δεν σχετίζονται με τα δύο παραπάνω σημεία.
Αναλυτικά στις οδηγίες που εξέδωσε ο πρόεδρος του Οργανισμού καθ.Σωτήρης Μπερσίμης, οι θεωρήσεις γίνονται από ελεγκτές ιατρούς ως εξής:
1.Σε περίπτωση έκδοσης τους από Νοσοκομείο του τόπου κατοικίαςτου ασφαλισμένου, η θεώρηση γίνεται:
• από τον ελεγκτή ιατρό του Νοσοκομείου και επί ελλείψεώς του,
• από τον ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου,
2.Σε περίπτωση έκδοσης από Νοσοκομείο εκτός του τόπου κατοικίαςτου ασφαλισμένου, η θεώρηση γίνεται:
• από τον ελεγκτή ιατρό του Νοσοκομείου και επί ελλείψεώς του,
• από τον ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του νομού του Νοσοκομείου έκδοσης της γνωμάτευσης,
• από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου,
3.Σε περίπτωση έκδοσης από ιδιώτη ιατρό ή ιδιωτικό θεραπευτήριο του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου, η θεώρηση γίνεται:
• από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου,
4.Σε περίπτωση έκδοσης από ιδιώτη ιατρό ή ιδιωτικό θεραπευτήριο εκτός του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου, η θεώρηση γίνεται:
• από τον ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του νομού έκδοσης της γνωμάτευσης-παραπεμπτικού,
• από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου,
5.Σε περίπτωση έκδοσης από ιατρό Π.Ε.Δ.Υ. (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου, η θεώρηση γίνεται:
• από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου,
6. Σε περίπτωση έκδοσης από ιατρό Π.Ε.Δ.Υ. (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) εκτός του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου, η θεώρηση γίνεται:
• από τον ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του νομού έκδοσης της γνωμάτευσης-παραπεμπτικού,
• από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ (Κέντρο Υγείας, Μονάδα Υγείας) του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου.
Από τα ανωτέρω συνάγεται ότι δεν γίνονται αποδεκτές θεωρήσεις από ελεγκτές ιατρούς:
• εκτός του νομού του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου (περιπτώσεις 1, 3, 5),
• εκτός του νομού που ανήκουν τα Νοσοκομεία και οι Ιδιώτες Πάροχοι που εκδίδουν τις ιατρικές γνωματεύσεις-παραπεμπτικά και εκτός του νομού του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου (περιπτώσεις 2, 4, 6).
Η θεώρηση των ιατρικών γνωματεύσεων-παραπεμπτικών γίνεται εντός 10 ημερολογιακών ημερών από την ημερομηνία έκδοσής τους συμπεριλαμβανομένης κι αυτής και ο ελεγκτής ιατρός οφείλει να αναγράφει την ημερομηνία θεώρησης θέτοντας τη σφραγίδα και υπογραφή του.
Στις περιπτώσεις έκδοσης περισσοτέρων της μίας ιατρικών γνωματεύσεων- παραπεμπτικών για την ίδια παροχή (παροχές 3μήνου - 6μήνου - ετήσιες), η θεώρηση των ιατρικών γνωματεύσεων-παραπεμπτικών γίνεται σε όλα τα φύλλα ιατρικών γνωματεύσεων-παραπεμπτικών, εξ αρχής, εντός 10 ημερολογιακών ημερών από την ημερομηνία έκδοσής τους, συμπεριλαμβανομένης και αυτής. (Παρακάτω, παρατίθενται οι παροχές για τις οποίες μπορούν να εκδοθούν 3μηνες, 6μηνες, ετήσιες, γνωματεύσεις - παραπεμπτικά).
Στις οδηγίες υπενθυμίζεται ότι:
1. Οι ελεγκτές ιατροί οφείλουν να εγκρίνουν δαπάνες που προβλέπονται από τον Ε.Κ.Π.Υ.,
2. Οι ελεγκτές ιατροί των Μ.Υ. και Κ.Υ. του Π.Ε.Δ.Υ. εγκρίνουν τις παροχές (π.χ. υγειονομικό υλικό, φυσικοθεραπείες, ειδική αγωγή, πρόσθετη περίθαλψη, κ.α.) που ορίζονται στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του ΕΟΠΥΥ σε μη νοσηλευόμενους ασφαλισμένους,
3. Σε χρόνια νοσήματα όπου ο ασφαλισμένος δεν είναι περιπατητικός, και επομένως δεν υπάρχει φυσική παρουσία του, ο ελεγκτής μπορεί:
α) να ζητήσει να του προσκομισθεί απόφαση από ΚΕΠΑ, δεδομένου ότι υφίστανται σήμερα κατ’ οίκον επιτροπές πιστοποίησης ΚΕΠΑ, προκειμένου να εγκρίνει δαπάνες για τις οποίες υπάρχει εκ μέρους του κάποια αμφιβολία,
β) να ζητήσει να του προσκομισθούν από τον ασφαλισμένο ή συγγενή του Α’ βαθμού, ή άλλο νόμιμα εξουσιοδοτημένο πρόσωπο, στοιχεία κλινικών, εργαστηριακών ελέγχων και δεδομένα θεραπείας σχετικών με την πάθησή του και
γ) να ζητήσει εξέταση κατ’ οίκον από επιτροπή ιατρών ΠΕΔΥ αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας.
Τα παραπάνω ισχύουν για γνωματεύσεις - παραπεμπτικά που θα εκδοθούν από 1/1/2018.
Παροχές για τις οποίες μπορεί να εκδοθεί 3μηνη, 6μηνη ή ετήσια γνωμάτευση - παραπεμπτικό
Σε ότι αφορά τα σκευάσματα ειδικής διατροφής, ο μέγιστος αριθμός μηνιαίων γνωματεύσεων σε μια επίσκεψη έχει ως εξής:
Μεταβολικά νοσήματα έως 6 μήνες
Κοιλιοκάκη έως 12 μήνες
Δυσαπορρόφηση από: φλεγμονώδη νόσο εντέρου, σύνδρομο βραχέως εντέρου, εκτομή ειλεού, μερική γαστρεκτομή με γαστρονηστιδοαναστόμωση, γαστροστομία, νηστιδοστομία, ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα, ακτινική εντερίτιδα και ακτινική οισοφαγίτιδα, αγαμμασφαιριναιμία, έως 3 μήνες
Κυστική ίνωση έως 6 μήνες
Βαρειά πάσχοντες που σιτίζονται μέσω γαστροστομίας - νηστιδοστομίας, έως 6 μήνες
Αλλεργία στο γάλα αγελάδας έως 6 μήνες
Πρόωρα λιποβαρή νεογνά ως την ηλικία των 6 μηνών, νεογνά με νεκρωτική εντεροκολίτιδα ή με βραχύ έντερο, έως 3 μήνες
Μυασθένεια, νόσος Πάρκινσον, Νόσος Κινητικού Νευρώνα, Σύνδρομο Down, έως 6 μήνες
Για το αναλώσιμο υγειονομικό υλικό, ο μέγιστος αριθμός μηνιαίων γνωματεύσεων σε μια επίσκεψη έχει ως εξής:
ΕΠΙΘΕΜΑΤΑ ΜΕΡΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ έως 2 μήνες
ΕΠΙΘΕΜΑΤΑ ΟΛΙΚΟΥ ΠΑΧΟΥΣ έως 2 μήνες
ΟΣΤΟΜΙΚΑ ΥΛΙΚΑ έως 6 μήνες
ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ ΟΥΡΟΣΥΛΛΕΚΤΕΣ έως 3 μήνες
ΑΝΑΛΩΣΙΜΟ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟ ΥΛΙΚΟ έως 3 μήνες
ΑΝΑΛΩΣΙΜΑ ΑΝΤΛΙΑΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ έως 6 μήνες
Για τα αναλώσιμα υλικά του σακχαρώδους διαβήτη:
• Διαβητολογικό υλικό - εκδίδονται 3 δίμηνες γνωματεύσεις
• Διαβητολογικό υλικό με ετήσιο πλαφόν - εκδίδεται μία γνωμάτευση
Για τα είδη του αρθ. 15 του Ε.Κ.Π.Υ. (ακουστικά, οπτικά, ορθοπεδικά, αναπνευστικά εκτός παροχής οξυγόνου, περιτοναϊκής κάθαρσης - εκτός του υγειονομικού της υλικού) εκδίδεται μία γνωμάτευση.
Στα αναπνευστικά, για την παροχή οξυγόνου, για τον συμπυκνωτή οξυγόνου (ενοίκιο), την οξυγονοθεραπεία με υγρό ή αέριο, εκδίδονται ως 6 μηνιαίες γνωματεύσεις.
Για τα αναλώσιμα της περιτοναϊκής κάθαρσης, εκδίδονται ως 3 μηνιαίες γνωματεύσεις.
Πηγή: healthmag
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου