Ποιότητα ζωής στη χρόνια νεφρική νόσο

Κατά την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (World Health Organization) ως «Ποιότητα ζωής» ορίζεται η αντίληψη του ατόμου για τη θέση του στη ζωή, σύμφωνα με το πολιτισμικό περιεχόμενο και το σύστημα αξιών στο οποίο ζει, καθώς και σε σχέση με τους στόχους του, τις προσδοκίες του, τους τρόπους σκέψεως και τους προβληματισμούς του. Συνεπώς, η έννοια της ποιότητας ζωής στον άνθρωπο είναι σε μεγάλο βαθμό υποκειμενική, δυναμική, και εξαρτάται από τις περιστάσεις που αντιμετωπίζει.

Μαρία Ν. Παπαλιάγκα Ψυχίατρος, PhD, Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας

Ιωάννης Στεφανίδης, Καθηγητής Παθολογίας-Νεφρολογίας, Τμήμα Ιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

Η ποιότητα ζωής, αποτελεί συνδυαστικό αποτέλεσμα αντικειμενικών περιστάσεων και υποκειμενικών αντιλήψεων του ατόμου. Περιλαμβάνει στοιχεία όπως:

η αίσθηση ευεξίας,

η ομαλή λειτουργική κατάσταση

και η ικανότητα να αξιοποιεί κανείς τις δυνατότητες του και τις ευκαιρίες που του παρέχονται.

Οι άξονες περί τους οποίους στρέφεται είναι:

οι οικογενειακές σχέσεις,

οι διαπροσωπικές σχέσεις,

η σεξουαλική ζωή,

ο γάμος,

η εργασία

και η επαγγελματική ζωή, οι καθημερινές κοινωνικές δραστηριότητες.

Ποιότητα ζωής σχετιζόμενη με την υγεία

Ο όρος ποιότητα ζωής όταν σχετίζεται με την υγεία, περιλαμβάνει ζητήματα πιο άμεσα σχετιζόμενα με τη νόσο ή με τις θεραπευτικές παρεμ- βάσεις. Επομένως, η ποιότητα ζωής ενός ατόμου η σχετιζόμενη με τη νόσο, ιδιαιτέρως τη χρόνια νόσο, εξαρτάται από βιολογικές και φυσιολογικές παραμέτρους, όπως ύφεση ή έξαρση συμπτωμάτων, παρενέργειες των χρησιμοποιούμενων φαρμάκων, συχνότητα εισαγωγών στο νοσοκομείο, πιθανές χειρουργικές επεμβάσεις, βελτίωση ή επιδείνωση της προγνώσεως.

Όλα αυτά επηρεάζουν τη φυσική δραστηριότητα του ασθενούς, την εργασιακή του αποδοτικότητα, την ψυχολογική του κατάσταση. Παραδείγματος χάριν, η βελτίωση της φυσικής δραστηριότητας σχετίζεται με καλύτερη εργασιακή απόδοση, άρα μεγαλύτερη ικανοποίηση και λιγότερη δυσφορία. Έτσι το άτομο διαμορφώνει μια αντίληψη για τη γενική του υγεία και την ποιότητα ζωής του.

Η προσωπικότητα του καθενός, δηλαδή, ο χαρακτήρας, τα κίνητρά του, οι αξίες και οι προτιμήσεις του, όπως επίσης και το περιβάλλον, μέσω ψυχολογικών, κοινωνικών και οικονομικών υποστηρικτικών συστημάτων, μπορούν να επηρεάσουν αυτά καθεαυτά τα συμπτώματα. Φυσικά επηρεάζουν και τη γενική λειτουργική κατάσταση και τις πεποιθήσεις σχετικά με την υγεία και τη συνολική ποιότητα ζωής, εντός του εκάστοτε πολιτισμικού πλαισίου (Σχήμα 1).

Ποιότητα ζωής στη Χρόνια Νεφρική Νόσο

Η χρόνια νεφρική νόσος επηρεάζει ολόκληρο τον ανθρώπινο οργανισμό, και προκαλεί σοβαρή νοσηρότητα και θνητότητα. Σχετίζεται με καρδιαγγειακές και αναπνευστικές διαταραχές, διαταραχές ύπνου, διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Επίσης, σχετίζεται με άγχος και κατάθλιψη, ψυχοκαταπόνηση και εν γένει διαταραχή της ποιότητας ζωής.

Οι ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου αντιμετωπίζουν πολλές προκλήσεις. Μαζί με ένα γενικό αίσθημα κακουχίας, υφίστανται ειδικά συμπτώματα προκαλούμενα από τη νόσο ή τη θεραπεία της, μεγάλη αναστάτωση του τρόπου ζωής και την ανάγκη προσαρμογής στις θεραπευτικές επιταγές, που συμπεριλαμβάνουν τα προγράμματα κάθαρσης, τη δίαιτα, επικουρικές θεραπείες και νοσηλείες. Παράλληλα, βιώνουν τους φόβους της ανικανότητας, της νοσηρότητας και του μειωμένου προσδόκιμου ζωής (Feroze et al., 2010).

Όλα αυτά οδηγούν σε επιδείνωση της ποιότητας ζωής τους. Η επιδείνωση της ποιότητας ζωής αυτή καθεαυτή συσχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας και νοσοκομειακών νοσηλειών σ’ αυτούς τους ασθενείς (Paniagua et al., 2005). Οι Evans et al. (1985), μελέτησαν 859 ασθενείς υπό αιμοκάθαρση ή μετά από μεταμόσχευση νεφρού, και κατέληξαν στο ότι οι ασθενείς υπό αιμοκάθαρση δεν μπορούν να εργαστούν στα επίπεδα του φυσιολογικού πληθυσμού, ενώ η μεταμόσχευση μπορεί να δώσει καλύτερη ποιότητα ζωής (σχεδόν συγκρινόμενη με του φυσιολογικού πληθυσμού).

Σε μια νεότερη μελέτη, το αμερικανικό Εθνικό Ίδρυμα Νεφρών (National Kidney Foundation, 2002), κατέληξε στο ότι οι διαταραχές της λειτουργικότητας και της ευεξίας σχετίζονται με χειρότερα αποτελέσματα στη χρόνια νεφρική νόσο, και οι ασθενείς υπό αιμοκάθαρση έχουν περισσότερες δυσλειτουργίες και περιορισμούς της συμπεριφοράς σε σχέση με το φυσιολογικό πληθυσμό, λόγω σωματικού άλγους, πτωχότερης ζωτικότητας και πτωχότερης γενικής υγείας.

Συνεπώς, στους ασθενείς με ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR) μικρότερο από 60 mL/min/1.73 m2 πρέπει να γίνεται τακτική εκτίμηση της λειτουργικότητας και της ευεξίας. Οι Buzgova και Smotkova (2013) μελέτησαν ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, υπό αιμοκάθαρση και μετά από μεταμόσχευ- ση νεφρού.

Οι ασθενείς μετά από μεταμόσχευση είχαν σημαντικά υψηλότερη ποιότητα ζωής σε όλους τους τομείς σε σχέση με τους ασθενείς υπό αιμοκάθαρση. Σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, οι ασθενείς μετά από μεταμόσχευση είχαν χαμηλότερη ποιότητα ζωής μόνο στον τομέα της σωματικής υγείας και στις μετρήσεις της ικανοποίησης από την υγεία.

Οι ασθενείς υπό αιμοκάθαρση είχαν χαμηλότερη ποιότητα ζωής σε σχέση με το γενικό πληθυσμό σε όλους τους τομείς. Με την πάροδο του χρόνου από την έναρξη της θεραπείας κάθαρσης η ποιότητα ζωής των ασθενών υπό αιμοκάθαρση μειωνόταν σε όλους τους τομείς.

Άγχος και Κατάθλιψη

Στη χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου παρουσιάζεται σημαντική ψυχιατρική νοσηρότητα, ιδίως αυξημένο άγχος και κατάθλιψη. Η κατάθλιψη είναι το ευρύτερα αναγνωρισμένο ψυχικό πρόβλημα μεταξύ των ασθενών αυτών (Finkelstein FO & Finkelstein SH, 2000, Kimmel, 2001). Περίπου 28% των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο προτελικού σταδίου υποφέρουν από μείζονα κατάθλιψη, και το ποσοστό είναι μεγαλύτερο μεταξύ των ασθενών υπό αιμοκάθαρση (Sumanathissa et al., 2011). Είναι γνωστό δε, ότι η κατάθλιψη επηρεάζει και τις γνωσιακές λειτουργίες.

Ασθενείς υπό αιμοκάθαρση που πάσχουν και από κατάθλιψη, έχουν χειρότερη επίδοση σε δοκιμασίες προσδιορισμού της ταχύτητας επεξεργασίας, της προσοχής και των εκτελεστικών λειτουργιών (Agganis et al., 2010). Το άγχος έχει μελετηθεί λιγότερο από την κατάθλιψη σ’ αυτό τον πληθυσμό, αλλά υπάρχουν ενδείξεις ότι είναι επίσης αρκετά συχνό (Feroze et al., 2010).

Επιπλέον, καταναγκαστικά χαρακτηριστικά, όπως επανέλεγχοι, επίμονη καθαριότητα και αμφιθυμία, έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση, και μάλιστα, ανάλογα με τα επίπεδα της κρεατινίνης και αντιστρόφως ανάλογα με το λόγο μείωσης της ουρίας (urea reduction ratio – URR). Τα συμπτώματα αυτά θα μπορούσαν να αποτελούν αμυντικούς μηχανισμούς απέναντι σε άγχος μη αντιρροπούμενο διαφορετικά (Lyros et al., 2010).

Κατάθλιψη δεν αποτελεί μόνο σοβαρό πρόβλημα αφεαυτής, αλλά και επειδή επιδεινώνει δραστικά την ποιότητα ζωής των ασθενών με νεφρική νόσο τελικού σταδίου (Park et al., 2012).

Υπάρχουν παράγοντες της χρόνιας νεφρικής νόσου οι οποίοι σχετίζονται με την κατάθλιψη, όπως η αναιμία, η κακή θρέψη, τα υψηλά ποσοστά περιτονίτιδας, και οι οποίοι μεταβάλλονται ανάλογα με την πορεία της νόσου και της θεραπείας (Lew & Piraino, 2005, Roger et al., 2013). Έχει δειχθεί ότι χαμηλότερη υπολειμματική νεφρική λειτουργία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για κατάθλιψη και διαταραχή της ποιότητας ζωής σε ασθενείς υπό περιτοναϊκή κάθαρση (Park et al., 2012).

Η δε περιτοναϊκή κάθαρση έχει βρεθεί ότι μπορεί να δώσει καλύτερη ποιότητα ζωής από την αιμοκάθαρση σε πολλούς τομείς, συμπεριλαμβανομένης της σωματικής λειτουργικότητας, του άλγους και της συναισθηματικής λειτουργικότητας, σε ενήλικες με νεφρική νόσο τελικού σταδίου (Wu et al., 2001).

Είναι προφανής, συνεπώς, η ανάγκη αντιμετώπισης κάθε αναστρέψιμου, «αιτιολογικού» παράγοντα σωματικής καταπόνησης, δεδομένου του ότι μόνη η αντικαταθλιπτική αγωγή θα αποτελούσε καθαρά συμπτωματική, και τελικώς πλημμελή, αντιμετώπιση.

Διαταραχές ύπνου

Οι διαταραχές ύπνου (υπνική άπνοια, αϋπνία, υπερυπνία, σύνδρομο ανησύχων ποδών και διαταραχή περιοδικών κινήσεων των άκρων), είτε λόγω ουραιμίας, είτε λόγω της λοιπής συννοσηρότητας, είναι συχνές σε ασθενείς όλων των σταδίων της χρόνιας νεφρικής νόσου, σε ασθενείς δε με νόσο τελικού σταδίου συναντώνται με μέσο επιπολασμό που ανέρχεται σε 44%.

Επηρεάζουν την ποιότητα ζωής και σχετίζονται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα (Pierratos & Hanly, 2011), ιδιαιτέρως η αϋπνία, η οποία αποτελεί σημαντική πηγή ψυχοκαταπόνησης, επιδεινώνει την ποιότητα ζωής (Iliescu et al., 2003), και έχει επιπλέον συσχετισθεί με μείωση της επιβίωσης των ασθενών υπό αιμοκάθαρση (Elder et al., 2008).

Επιπλέον, οι διαταραχές ύπνου αποτελούν χαρακτηριστικό στοιχείο της καταθλιπτικής διαταραχής, ιδιαιτέρως με τη μορφή αϋπνίας ή και εφιαλτών (Ohayon, 2000). Παράλληλα, υπάρχει μια ενδογενής συσχέτιση μεταξύ των διαταραχών ύπνου και του αυτοκτονικού ιδεασμού. Σε καταθλιπτικούς ασθενείς με αϋπνία έχουν βρεθεί αυξημένα ποσοστά ενεργού αυτοκτονικού ιδεασμού, αυτοκτονικών σχεδίων και αποπειρών αυτοκτονίας (Chellappa & Araújo, 2007). Επομένως, δεδομένου και του υψηλού ποσοστού των ασθενών με νεφρική νόσο οι οποίοι πάσχουν από μείζονα κατάθλιψη, οι διαταραχές ύπνου, και ιδιαιτέρως η αϋπνία, θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψιν κατά την εκτίμηση του ασθενούς, λόγω και του πιθανού αυτοκτονικού κινδύνου.

Σεξουαλική δυσλειτουργία – Υπογονιμότητα

Σοβαρό πρόβλημα των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο, το οποίο σχετίζεται με σημαντική ψυχοκαταπόνηση και ψυχοπαθολογία, αποτελεί η στυτική δυσλειτουργία. Συναντάται σε άνδρες με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό αιμοκάθαρση σε ποσοστά από 20% έως 87,7%, και οφείλεται σε πολυσυστηματικές διεργασίες λόγω ουραιμίας, όπως η περιφερική αγγειακή νόσος, νευρογενείς ανωμαλίες, ορμονικές διαταραχές, καθώς και στα φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται. Η μεταμόσχευση νεφρού βελτιώνει την ποιότητα ζωής και τη στυτική λειτουργία σε σημαντικό αριθμό ασθενών, σε άλλους, ωστόσο, το πρόβλημα εξακολουθεί να υπάρχει σε σημαντικό βαθμό (El-Assmy, 2012).

Η σεξουαλική λειτουργία των γυναικών υπό αιμοκάθαρση δεν έχει μελετηθεί αρκετά. Μπορεί να περιλαμβάνει διαταραχές όσον αφορά την επιθυμία, τη διέγερση, την ύγρανση του κόλπου, τον οργασμό, την ικανοποίηση και τον πόνο. Οι Santos et al. (2012) αναφέρουν την παρουσία σεξουαλικής δυσλειτουργίας σε ποσοστό 79,3%, και, επιπλέον, διαταραχές στη σωματική λειτουργικότητα, τη ζωτικότητα, την κοινωνική λειτουργικότητα, καθώς και σωματικά άλγη στις γυναίκες με σεξουαλική δυσλειτουργία.

Η υπογονιμότητα είναι συχνή σε άνδρες και γυναίκες με χρόνια νεφρική νόσο, και είναι σαφές ότι η νεφρική νόσος τελικού σταδίου οδηγεί σε χαμηλά ποσοστά κυήσεων. Κάποιες από τις αιτίες της υπογονιμότητας αποτελούν η σεξουαλική δυσλειτουργία και οι διαταραχές σπερματογένεσης και ωοθυλακιορηξίας λόγω του διαταραγμένου ορμονικού περιβάλλοντος. Υπάρχουν αναφορές ότι οι κυήσεις αυξάνονται σε γυναίκες υπό αιμοκά- θαρση. Αλλά και η ανδρική υπογονιμότητα συνήθως αποκαθίσταται μετά από μεταμόσχευση νεφρού (Holley et al., 2013).

Επίλογος

Είναι σαφές ότι για να κατανοήσει ο ιατρός μέσα σε ένα ολιστικό πλαίσιο τι σημαίνει αρρώστια για έναν άνθρωπο, θα πρέπει να αντιλαμβάνεται, πέρα από τα συμπτώματα, και τις στάσεις, τις απόψεις και τον ιδιαίτερο τρόπο ζωής του ασθενούς.

Η λέξη αρρώστια, από το στερητικό α και τη λέξη ρώμη (ρήμα ρώομαι), υποδηλώνει την έλλειψη σωματικής δυνάμεως, ισχύος, αλλά και δεινότητος, ορμής, πεποιθήσεως και τόλμης (Δημητράκος, 1964). Έτσι, κατά την οργάνωση της θεραπείας, η προσοχή πρέπει να ξεπερνάει τον περιορισμένο στόχο της ανακούφισης από τα συμπτώματα και να περιλαμβάνει τη ζωή του ασθενούς στο σύνολό της.

Οι άνθρωποι αντιδρούν ο καθένας κατά τον δικό του μοναδικό τρόπο στην αρρώστια και στην ανικανότητα που προκύπτει από αυτήν. Έχει λοιπόν σημασία να εκτιμηθεί η αξία την οποία προσδίδουν οι ασθενείς στη νόσο τους και ο βαθμός δυσφορίας, και κυρίως ο βαθμός ανικανότητας που τους προ- καλεί, δηλαδή ο βαθμός κατά τον οποίο επηρεάζονται οι δραστηριότητές τους.

Όσον αφορά δε τη συνολική ποιότητα ζωής, η υποκειμενική ανάγκη του κάθε ασθενούς για υποστήριξη εξαρτάται περισσότερο από την αντί- ληψη που έχει για την πρόγνωση της νόσου, παρά από τις αντικειμενικές ανάγκες που προκύπτουν από τη νόσο αυτή καθεαυτή. Η περιπλοκότητα της χρόνιας νεφρικής νόσου απαιτεί, για την καλύτερη δυνατή αντιμετώ- πιση, μαζί με τη διαρκή προσπάθεια των θεραπόντων νεφρολόγων, και το ενδιαφέρον, και τη συνεργασία, και άλλων υγειονομικών και ιατρικών ειδικοτήτων.

ΠΗΓΗ: ΟΔΗΓΟΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ, Dialysis Living

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

Agganis BT, Weiner DE, Giang LM, Scott T, Tighiouart H, Griffith JL, Sarnak MJ. Depression and cognitive function in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2010 Oct;56(4):704-12. doi: 10.1053/j.ajkd.2010.04.018. Epub 2010 Jul 29.

Τransplantation: a questionnaire survey. Cas Lek Cesk. 2013;152(5):233-9.

Chellappa SL, Araujo JF. Sleep disorders and suicidal ideation in patients with depressive disorder. Psychiatry Res 2007;153:131–6.

Δημητράκου ΔΒ. νέον λεξικόν, ορθογραφικόν και ερμηνευτικόν Όλης της ελληνικής Γλώσσης. εκδόσεις Δελτα, αθήναι, 1964.

El-Assmy A. Erectile dysfunction in hemodialysis: A systematic review. World J Nephrol. 2012 Dec 6;1(6):160-165.

Elder SJ, Pisoni RL, Akizawa T, Fissell R, Andreucci VE, Fukuhara S, Kurokawa K, Rayner HC, Furniss AL, Port FK, Saran R: Sleep quality predicts quality of life and mortality risk in haemodialysis patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 998–1004.

Evans RW, Manninen DL, Garrison LP, Jr, Hart LG, Blagg CR, Gutman RA, et al.. The quality of life of patients with end-stage renal disease. N Engl J Med. 1985;312:553–559.

Feroze U, Martin D, Reina-Patton A, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Mental health, depression, and anxiety in patients on maintenance dialysis. Iran J Kidney Dis. 2010 Jul;4(3):173-80.

Finkelstein FO, Finkelstein SH. Depression in chronic dialysis patients: assessment and treatment. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1911-3.

Holley JL1, Schmidt RJ. Changes in fertility and hormone replacement therapy in kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2013 May;20(3):240-5. doi10.1053/j.ackd.2013.01.003.

Iliescu EA, Coo H, McMurray MH, Meers CL, Quinn MM, Singer MA, Hopman WM: Quality of sleep and health-related quality of life in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 126–132.

Kimmel PL. Psychosocial factors in dialysis patients. Kidney Int 2001; 59: 1599-613.

Lew SQ, Piraino B. Quality of life and psychological issues in peritoneal dialysis patients. Semin Dial 2005; 18: 119-23.

Lyros E, Messinis L, Dendias G, Siavelis C, Triantafyllou A, Papathanasopoulos P. Increased self-report of obsessive-compulsive behaviors among hemodialysis patients: a case-control study. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010;12(3). pii: PCC.09m00841. doi: 10.4088/PCC.09m00841blu.

Macaron G1, Fahed M, Matar D, Bou-Khalil R, Kazour F, Nehme-Chlela D, Richa S. Anxiety, depression and suicidal ideation in lebanese patients undergoing hemodialysis. Community Ment Health J. 2014 Feb;50(2):235-8. doi: 10.1007/s10597-013-9669-4. Epub 2013 Dec 13.

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 Suppl 1):S1–S266.

Ohayon, M.M., 2000. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews 6 (2), 97–111.

Paniagua R, Amato D, Vonesh E, Guo A, Mujais S; Mesican Nephrology Collaborative Study Group. Health-related quality of life predicts outcomes but is not affected by peritoneal clearance: the ADEMEX trial. Kidney Int 2005; 67: 1093-104.

Park HC, Lee H, Lee JP, Kim DK, KH, Joo KW, Lim CS, Kim YS, Ahn C, and Oh YK. Lower Residual Renal Function is a Risk Factor for Depression and Impaired Health-Related Quality of Life in Korean Peritoneal Dialysis Patients. J Korean Med Sci 2012; 27: 64-71

Pierratos A, Hanly PJ. Sleep Disorders over the Full Range of Chronic Kidney Disease. Blood Purif. 2011;31(1-3):146-50. doi: 10.1159/000321859. Epub 2011 Jan 10.

Roger SD, Jassal SV, Woodward MC, Soroka S, McMahon LP. A randomised single-blind study to improve health-related quality of life by treating anaemia of chronic kidney disease with Aranesp® (darbepoetin alfa) in older people: STIMULATE. Int Urol Nephrol. 2013 Aug 28 [Epub ahead of print]

Santos PR1, Capote JR Jr, Cavalcanti JU, Vieira CB, Rocha AR, Apolônio NA, de Oliveira EB. Quality of life among women with sexual dysfunction undergoing hemodialysis: a cross- sectional observational study. Health Qual Life Outcomes. 2012 Aug 31;10:103. doi: 10.1186/1477-7525-10-103.

Sumanathissa M, De Silva VA, Hanwella R. Prevalence of major depressive episode among patients with pre-dialysis chronic kidney disease. Int J Psychiatry Med 2011; 41: 47-56.

Wilson IB, Cleary PD. Linking clinical variables with health-related quality of life. A conceptual model of patient outcomes. JAMA. 1995;273:59-65.

Wu AW, Fink NE, Cagney KA, Bass EB, Rubin HR, Meyer KB, et al.. Developing a health-related quality-of-life measure for end-stage renal disease: The CHOICE Health Experience Questionnaire. Am J Kidney Dis. 2001;37:11–21.

Πηγή: nephron